Cominciamo col dire che, negli anni, i nostri pazienti sono cambiati.
Nel senso che sono cambiati i loro bisogni e le loro aspettative. Un tempo, l’obiettivo dell’intervento chirurgico era quello di togliere il dolore. Oggi, le condizioni sociali, ambientali e relazionali fanno si che il paziente richieda una rapida autosufficienza ed un reintegro sollecito nel mondo affettivo e lavorativo.

La chirurgia protesica mininvasiva nasce per venire incontro alle esigenze dei pazienti ma, c’è una grande confusione, nei riguardi del concetto di mininvasività.
La mininvasività è intesa come la conservazione del patrimonio osseo, ottenibile utilizzando impianti protesici di dimensioni ridotte con la riduzione del danno chirurgico ai tessuti periarticolari (muscoli, vasi e nervi), che si ottiene, attraverso accessi chirurgici proporzionali all’ingombro delle protesi. Inoltre, l’introduzione della chirurgia computer e robot assistita, ha consentito una maggior precisione nel posizionamento delle componenti articolari protesiche.
L ’artroprotesi totale dell’ anca è uno degli interventi più eseguiti in ambito ortopedico e di maggior successo, nella chirurgia, in generale. Nel corso degli anni si è assistito ad una continua evoluzione degli impianti protesici, sia per quanto riguarda il design che per quanto riguarda i biomateriali.

Lo stelo protesico si è ridotto a pochi cm di lunghezza ed ha permesso lo sviluppo di vie d’accesso modificate e dedicate (MIS): anteriore, bikini e super path (postero-laterale).
Utilizzando questi approcci chirurgici si ottiene una diminuzione delle perdite ematiche perioperatorie, della lunghezza delle incisioni chirurgiche, del dolore postoperatorio, del tempo medio di ricovero e del tempo medio di recupero funzionale.
A nostro avviso, la via postero-laterale, modificata e ridotta, è quella che, tra gli approcci MIS, risponde meglio alle nostre aspettative di sicurezza e facilità di accesso.
La riduzione del dolore e la conseguente mobilizzazione attiva dell’arto operato nell’immediato postoperatorio sono eclatanti. I pazienti già dal giorno successivo all’intervento possono camminare con carico totale, la riabilitazione è più agevole ed il periodo di ospedalizzazione è notevolmente ridotto. Questo ha suscitato e sta suscitando curiosità e interesse sempre crescente nei chirurghi ortopedici, ma soprattutto nei pazienti che vedono, in una minore aggressione chirurgica, una risposta alle loro necessità e alle loro attese.
La via postero-laterale, ridotta, nella chirurgia protesica dell’anca, ha il vantaggio di una cicatrice chirurgica cutanea di ridotte dimensioni, con conseguente diminuzione delle reazioni cicatriziale dei tessuti. Ridotta zoppia e limitazione funzionale nell’immediato post-operatorio, riduzione del dolore post-operatorio, riduzione del rischio di malposizionamento delle componenti, perchè consente una miglior visione del cotile e del collo femorale, minore perdita di sangue visto il rispetto delle strutture muscolari e dei vasi sanguigni sia durante l’intervento che nell’immediato post-operatorio con una ripresa della completa funzionalità articolare più rapida.

La via anteriore l’abbiamo abbandonata per alcuni svantaggi pratici. E’ una tecnica chirurgica più complessa, non adatta a tutti i pazienti. Da evitare, in particolare, nei pazienti obesi o con masse muscolari particolarmente sviluppate o con alterazioni morfologiche importanti dell’anca. Inoltre, presenta un rischio di lesione del nervo femoro-cutaneo laterale della coscia con conseguente area di anestesia o alterata sensibilità cutanea, a livello della coscia.
La visione dell’acetabolo non è ottimale e il rischio di frattura del femore, durante l’introduzione dell’impianto o delle frese, non è trascurabile e costringe ad un allargamento della ferita per l’osteosintesi. Da ultimo, la cicatrice chirurgica, a distanza, anche se suturata bene, è visibile in costume e, quindi, poco estetica. Ho un aneddoto, relativo a questa incisione: una mia paziente, giovane e skipper sulle barche a vela viene da me operata per artrosi precoce post traumatica dell’anca dx. Eseguo un accesso postero laterale, va tutto bene, rientra alle sue attività lavorative, in breve tempo. Dopo pochi anni, ammala anche l’altra anca e la opero con un’incisione anteriore. Anche la seconda anca va bene e riprende la sua attività di skipper. Ad un controllo clinico, a distanza, chiedo con quale delle due incisioni si sia trovata meglio nella riabilitazione funzionale. Mi risponde che non ha trovato grandi diversità ma le è successo una cosa curiosa. Con la cicatrice postero-laterale si è dimenticata dell’intervento, mentre con l’anteriore, oltre alla visione giornaliera allo specchio, in estate, deve spiegare a tutti cosa rappresenta quella cicatrice, perché visibile in costume da bagno, mentre la posteriore si è rivelata meno visibile e, quindi, più “estetica”.

Abbiamo abbandonato anche la variante bikini, più estetica, ma che presenta alcune criticità. L’incisione chirurgica cutanea ha un andamento obliquo, parallelo e coincidente con la piega cutanea inguinale. Questa incisione cutanea è detta a “bikini” perché un semplice slip è sufficiente a coprire la cicatrice. L’effetto estetico è migliore e, a distanza di 3 mesi dall’intervento, la cicatrice è quasi invisibile. Si ottiene una migliore visione dell’acetabolo, mentre il collo del femore è più nascosto. Il rischio di fratture è notevole, non è indicata per le pazienti osteoporotiche con fragilità ossea e in sovrappeso. Inoltre, occorre un nuovo accesso chirurgico per ridurre la frattura e sintetizzare l’osso. Le vie chirurgiche anteriori sono per chirurghi molto esperti e dedicati a questo tipo di accesso e, in ogni modo, per pazienti selezionate.
Per finire, la via postero-laterale meglio si presta alle necessità della chirurgia computer e robot assistita. Queste tecnologie aiutano l’accuratezza del chirurgo, consentendo allineamenti delle componenti protesiche sempre più vicine ad una “safe zone” in grado di garantire un’ ottima meccanica articolare e conseguentemente una maggiore sopravvivenza dell’impianto. Altri importanti vantaggi sono il miglior controllo sul ripristino di eventuali dismetrie degli arti, e del miglior offset possibile, con un controllo, in tempo reale, dei gesti chirurgici, in tempo reale in camera operatoria.